Ventilación Mecánica no invasiva

La llegada de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) ha condicionado un cambio radical en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda y crónica. A lo largo de los últimos años, hemos asistido al incremento progresivo en el número de aplicaciones posibles de la VMNI, tanto en el ámbito hospitalario como extrahospitalario.

La ventilación mecánica es un procedimiento terapéutico que pretende suplir o ayudar a la función ventilatoria del paciente, bien sea de forma invasiva, a través de un tubo orotraqueal, o de forma no invasiva, permitiendo que la vía aérea superior permanezca intacta . De acuerdo con el mecanismo generador de la corriente de flujo aéreo, hay 2 formas de asistencia ventilatoria no invasiva, la ventilación de presión negativa y la ventilación de presión positiva.

En los inicios de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), las técnicas de ventilación con presión negativa fueron las más utilizadas. En estos casos, la aplicación intermitente de una presión subatmosférica a nivel de la caja torácica permitía crear un gradiente de succión desde el alvéolo hasta la boca facilitando el flujo de aire inspiratorio.

En la actualidad, la VMNI se ha convertido en el tratamiento de elección de multitud de enfermedades respiratorias, especialmente las que cursan con fracaso de la bomba ventilatoria, estimándose en nuestro medio una prevalencia de VMNI domiciliaria de 29/100.000 habitantes , y lo esperable es que esta prevalencia siga aumentando progresivamente en los próximos años.

ADULTO

Efectos fisiológicos de la ventilación mecánica no invasiva

La aplicación de una presión positiva en la vía aérea origina un gradiente de presión que da lugar al flujo inspiratorio realizándose la espiración de forma pasiva debido a la retracción elástica pulmonar. El flujo generado dependerá de la resistencia de las vías aéreas y, por otra parte, el cambio de volumen alveolar, secundario a dicho flujo de aire, dependerá de la elastancia o resistencia elástica del pulmón.

Ventilación controlada por volumen (VCV): Puede ser controlada o asistida. El ciclado será por tiempo o volumen, respectivamente. Se genera una onda de flujo con morfología cuadrangular, de aceleración progresiva hasta alcanzar una meseta. La espiración se produce al alcanzar un volumen o un tiempo inspiratorios determinados.

Ventilación controlada por presión (VCP):  También puede ser controlada o asistida, ciclandose por tiempo o presión. La corriente de flujo, tras una aceleración progresiva inicial, presenta posteriormente una morfología decelerada. El cambio de volumen dependerá de la mecánica del sistema respiratorio.

La VMNI genera una presión intratorácica positiva que origina cambios en diferentes niveles:

• Cambios pulmonares: Los cambios en el volumen pulmonar y la presión en la vía aérea dependen del ventilador y de las características mecánicas del sistema respiratorio. La VMNI puede aumentar la ventilación en las zonas de espacio muerto e hiperventilar las zonas más perfundidas, debido a las diferencias en la distensibilidad alveolar. Esto conlleva alteraciones en la relación V/Q, sobredistensión de alveólos y atelectasias. Estos efectos deletéreos no suelen tener trascendencia clínica, y se contrarrestan aplicando PEEP o EPAP.

• Cambios cardiocirculatorios:  La aplicación de VMNI disminuye el retorno venoso y, eventualmente, el gasto cardíaco. También aumentan las resistencias vasculares pulmonares, lo que puede repercutir sobre la función ventricular derecha. Estas alteraciones son proporcionales al valor de presión, por lo que potencialmente pueden aparecer en modos de VCV y al aplicar PEEP.

• Cambios en la función renal: Se produce retención hidrosalina, proporcional a la presión aplicada. Los mecanismos que se postulan son: reducción en el filtrado glomerular, estimulación de barorreceptores o producción de péptido atrial natriurético

Indicaciones

Según los niveles de evidencia hoy en día están las enfermedades que se benefician de la aplicación de VMNI:

Agudo

• Nivel I (ensayos clínicos controlados). Agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), destete de pacientes EPOC, edema agudo de pulmón, pacientes inmunodeprimidos.
• Nivel II (ensayos clínicos de baja calidad, estudios de cohortes). Pacientes con orden de no intubar, medida paliativa en pacientes terminales, neumonía en EPOC, insuficiencia respiratoria postoperatoria, prevención de insuficiencia respiratoria en asma, neumonía grave, fallo en extubación.
• Nivel III (estudios caso-control, estudios retrospectivos). Enfermedades neuromusculares, cifosis, traumatismo torácico, insuficiencia respiratoria en asma.
• Nivel IV (series de casos). Mayores de 75 años, fibrosis quística, obesidad-hipoventilación, distrés respiratorio del adulto, fibrosis pulmonar idiopática.

Crónica

• Alteraciones del centro respiratorio: síndrome de Ondina, síndrome de hipoventilación primaria.
• Enfermedades restrictivas: a) enfermedades neuromusculares: médula espinal (traumatismo, siringomielia), asta anterior (secuelas poliomielitis, ELA), nervios (neuropatías, lesión frénico, GuillainBarré), musculares (distrofias, parálisis diafragmáticas, miastenia gravis); b) alteraciones de la caja torácica: cifoescoliosis, secuelas de toracoplastia, fibrotórax, síndrome obesidad-hipoventilación.
• Enfermedades obstructivas: EPOC (en pacientes seleccionados).

Elección del tipo, modo y parámetros del ventilador

El éxito de la VMNI dependerá del grado de conocimiento al elegir y coordinar los 3 pilares fundamentales de la ventilación: el respirador, el paciente y la interfase. La adecuada elección del modo de ventilación así como de los parámetros prefijados facilitará la tolerancia y adaptabilidad del sujeto a la técnica. Cómo se ha comentado previamente, la ventilación con presión positiva es la modalidad ventilatoria más difundida y empleada en los hospitales.

Modos de ventilación

La forma o modo en que ventilamos a un paciente va a ser el resultado de 3 variables: el control del inicio de la inspiración, el control del ciclo inspiración-espiración, y las características de la onda de flujo y presión generados por el respirador.

La segunda característica que define una modalidad ventilatoria es cómo termina la inspiración (o ciclado), de tal forma que al alcanzar un valor predeterminado de presión, volumen, flujo o tiempo, se inicia la espiración de forma pasiva. Por último, la variable limitante o limitada será la condición que el ventilador cumplirá en cada ciclo inspiratorio, ya sea mantener una presión o un flujo constante. Atendiendo a estas 3 características, en la tabla 2 se recogen los principales modos de ventilación.

• La VCV: permite asegurar un volumen constante en cada insuflación, consiguiendo un buen control de la ventilación alveolar. El inicio de la inspiración puede estar establecido por tiempo (controlada) o bien desencadenarse por un cambio en la presión secundario al esfuerzo del paciente (asistida). Ésta determina una onda de flujo de aceleración progresiva hasta alcanzar una meseta (morfología cuadrangular) La espiración se produce cuando se alcanza un volumen determinado o tras un tiempo prefijado (controlado). En este modo de ventilación se debe programar una frecuencia respiratoria que asegure un volumen minuto suficiente y ajustar la relación inspiración/espiración (I/E) para permitir el vaciamiento pulmonar.
• La VCP proporciona un flujo desacelerado (más fisiológico y, por tanto, de mejor adaptación) durante la inspiración, para mantener la presión constante . Esta puede iniciarse por el esfuerzo del paciente o venir marcada por el respirador. El ciclado a espiración se produce cuando se alcanza el tiempo inspiratorio prefijado o por los cambios de flujo. Dado que, en este caso, la presión es la variable limitante, los cambios en la mecánica del sistema respiratorio suponen una variación en el volumen insuflado. Cuando además se programa la relación I/E de forma inversa, prolongando la inspiración (ayuda al reclutamiento de los alvéolos previamente colapsados) y disminuyendo el vaciamiento pulmonar (al acortar el tiempo espiratorio) se mejora la oxigenación en pacientes con estas patologías.

Parámetros respiratorios

En VMNI hay que tener en cuenta que se trata de una ventilación con fugas. Por este motivo, los parámetros de presión y volúmenes programados suelen exceder de los que se utilizan en ventilación convencional. Por otra parte, aunque es necesaria una monitorización cuidadosa que permita realizar los ajustes pertinentes, al menos en el inicio se sigue un procedimiento ensayo-error.

Según estemos utilizando respiradores ciclados por volumen o respiradores ciclados por presión, variarán los parámetros a fijar, de manera que en los respiradores de volumen programamos: umbral de disparo (en modalidad asistida), volumen corriente, frecuencia respiratoria (en modalidad controlada), relación I/E. En algunos modelos podremos también fijar alarmas y umbral de ciclado espiratorio. En cuanto a los respiradores de presión, en lugar de fijar volumen corriente fijamos la IPAP o presión de soporte (PS).

Elección del respirador para cada paciente

Tanto en pacientes agudos como crónicos ambos tipos de respiradores (limitados por presión y por volumen) han demostrado ser eficaces. En general, el sistema de compensación de fugas que poseen los ventiladores de presión (si hay fugas se aumenta el flujo), así como la mayor sensibilidad del trigger y la administración del volumen mediante un flujo decelerado hace a estos respiradores más cómodos para el paciente.

Como limitación debemos tener presente que los pacientes con baja distensibilidad pulmonar se beneficiarán de los modos controlados por volumen. En cuanto a los parámetros a fijar, ya hemos mencionado la necesidad de alargar el tiempo espiratorio en los pacientes con obstrucción al flujo aéreo, así como la conveniencia de adaptar la frecuencia del respirador a la que presente el paciente. En general, podemos concluir que todos los respiradores son eficaces si el personal sanitario, médicos y enfermeras, están bien entrenados y los conocen adecuadamente.

NEONATO

Hace más de 30 años se introdujo la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) nasal y la ventilación no invasiva (VNI) en el tratamiento respiratorio del recién nacido. En la actualidad, hay cierta preocupación por los efectos deletéreos de la ventilación mecánica invasiva y el aumento de la displasia broncopulmonar (DBP), paralelos al de la supervivencia de los recién nacidos extremadamente prematuros. En estudios experimentales, se demuestra una disminución del daño pulmonar con el uso de CPAP nasal y VNI respecto a la ventilación mecánica. El interés por disminuir el daño pulmonar ha condicionado un auge en los últimos años sobre el uso de CPAP nasal y VNI como alternativas a la ventilación mecánica invasiva en recién nacidos con enfermedad respiratoria, especialmente en los más inmaduros.

Definición y efectos fisiológicos

La ventilación no invasiva (VNI) incluye cualquier modo de ventilación que manda presiones positivas durante un ciclo respiratorio, con aumentos fásicos en la presión de la vía aérea, sin la presencia de un tubo intratraqueal.

Estas fases de aumento de presión pueden estar sincronizadas o no con el esfuerzo respiratorio del paciente, y el beneficio es mayor en el primer caso. Además de los efectos fisiológicos propios de la CPAP, en estudios realizados con VNI sincronizada se ha demostrado un aumento de los volúmenes corrientes, secundario al aumento de la presión transpulmonar durante la inspiración y de los reflejos respiratorios (reflejo paradójico de Head), una disminución del trabajo respiratorio y de la frecuencia respiratoria.

Proporciona más estabilización de la pared torácica y un reclutamiento mejor de los alvéolos más distales, debido al aumento de la presión media en la vía aérea. Durante los episodios de apnea, si la vía aérea superior no se encuentra obstruida, al aumentar los reflejos respiratorios y la presión, puede movilizar el tórax y evitar la desaturación.

Dispositivos e interfases

La VNI no sincronizada puede proporcionarla cualquier ventilador. Para realizar una VNI sincronizada se precisa de un sensor que permita la adecuación de los ciclos al esfuerzo respiratorio del paciente. Actualmente hay 2 tipos de sensores disponibles para la sincronización: las cápsulas abdominales y los sensores de flujo. Las cápsulas o los sensores abdominales detectan el movimiento diafragmático y son los de uso más extendido.

El sensor de flujo está integrado en un ventilador nasal, con un neumotacógrafo especial diseñado para eliminar las pérdidas buconasal y se ha utilizado en estudios aleatorizados en los que ha demostrado su efectividad.

Tabla: Comparativos de las diferentes interfaces para la aplicación de presión positiva de la vía aérea nasal en el recién nacido

Las más utilizadas son las cánulas binasales, especialmente las cortas por su menor resistencia. No hay estudios comparativos de las distintas interfases para la VNI.

Parámetros óptimos

• La PEEP utilizada en los distintos trabajos publicados oscila entre 3 y 6 cm de H2 O, probablemente en relación con el hecho que una CPAP menor de 5 cm de H2 O se considera subóptima para conseguir beneficio respecto al aire ambiente.
• La presión inspiratoria máxima (PIP) es muy variable en los estudios hasta el momento actual. Hay dispositivos que tienen limitada la PIP máxima, con una PIP máxima de 11 cm de H2 O y otros que puede alcanzar hasta 15 cm de H2 O.
• El flujo utilizado oscila entre los 8 y 10 lpm en los generadores de flujo continuo (ventiladores) y puede llegar a los 15 lpm en los generadores de flujo variable.
•  La frecuencia suele oscilar entre 10 y 30 rpm y el tiempo inspiratorio entre 0,3 y 0,5 s, siendo lo más frecuente 0,4-0,5

Uso clínico

Las indicaciones clínicas más frecuentes están de nuevo centradas en el recién nacido pretérmino: postextubación, apnea de la prematuridad y como soporte respiratorio inicial en la Enfermedad de la Membrana Hialina.

La VNI sincronizada ha demostrado una efectividad mayor comparada con la CPAP nasal, para disminuir el porcentaje de reintubación en recién nacidos prematuros.

Tabla: Indicaciones de uso clínico de la presión positiva continua en la vía aérea en el recién nacido

Complicaciones/efectos adversos

Deformidades y lesiones nasales, que pueden presentarse con distintos grados de gravedad, desde eritema o erosiones leves, a casos de necrosis del tabique. La sobredistensión o hipersinsuflación pulmonar es otra de las complicaciones relacionadas con la CPAP nasal al utilizar presiones excesivas, o en casos de presión positiva al final de la espiración (PEEP) inadvertida.

La sobredistensión puede ocasionar hipoxemia e hipercapnia, y también se asocia con un aumento en la frecuencia de neumotórax y neumomediastino.

La perfusión mesentérica disminuye en los recién nacidos prematuros con el uso de la CPAP nasal.

La distensión abdominal secundaria a la acumulación de aire es frecuente, a pesar de una colocación correcta de una sonda orogástrica o nasogástrica. No se ha demostrado relación con el desarrollo de enterocolitis necrosante. No se han publicado casos de perforación gástrica con el uso de CPAP nasal.

Contraindicaciones

El uso de CPAP nasal se encuentra contraindicado en ciertas malformaciones congénitas, como la hernia diafragmática congénita, la fístula traqueoesofágica, la atresia de coanas, el paladar hendido completo o las atresias intestinales. No se recomienda su uso en pacientes muy inestables, tanto desde un punto de vista respiratorio, como hemodinámico.

PEDIÁTRICO

La VMNI  es una técnica de soporte respiratorio que se realiza sin invadir la vía aérea, pues no precisa un tubo endotraqueal ni una cánula de traqueostomía. Hay 2 formas de realizarla, mediante presión negativa o mediante presión positiva. Actualmente se ha generalizado el uso de la presión positiva mediante múltiples tipos de interfases. Se entiende por interfase el dispositivo que relaciona al respirador con el paciente. Aunque la mayoría de ellas son mascarillas nasales o buconasales, también existen otros dispositivos, como las prótesis nasales o el casco, e incluso puede utilizarse un tubo endotraqueal cortado que se sitúa en la faringe posterior.

En la modalidad de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) el paciente recibe continuamente presión, pero realiza todas las inspiraciones sin más apoyo ni frecuencia programada; en las modalidades de presión soporte (PS) y spontaneus/timed (S/T), el paciente recibe 2 tipos de presiones, una sincronizada con su esfuerzo inspiratorio presión positiva durante la inspiración (IPAP) en los respiradores específicos de VNI, denominada PS en los respiradores convencionales con módulo de VNI  y otra durante la espiración o presión espiratoria, denominada EPAP o PEEP en los respiradores convencionales con módulo de VNI.

Indicaciones

Indicaciones de ventilación no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda:

Tipo 1

• Neumonía
• Edema agudo de pulmón
• Traumatismo torácico
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda
• Síndrome de dificultad respiratoria neonatal
• Bronquiolitis

Tipo 2

• Bronquiolitis
• Brote asmático
• Apneas obstructivas
• Apneas centrales
• Obstrucción de la vía aérea superior (laringitis, laringotraqueítis, etc.)
• Enfermedades neuromusculares: Duchenne, atrofia espinal infantil, síndrome de Guillain-Barré Fibrosis quística Miastenia gravis

Otros cuadros

• Apneas tras adenoamigdalectomía
• Insuficiencia respiratoria en el postoperatorio (escoliosis, cirugía cardíaca)
• Complicaciones pulmonares de la anemia de células falciformes
• Extubación temprana
• Apoyo en procedimientos con sedación
• Insuficiencia respiratoria grave en enfermedad terminal (indicación paliativa)

Los objetivos de la VNI en la Insuficiencia respiratoria cronica son aliviar los síntomas de hipoventilación alveolar del paciente apoyando o complementando el trabajo de los músculos respiratorios para mejorar el intercambio gaseoso (disminuye la hipercapnia nocturna y se restituye la sensibilidad del centro respiratorio al aumento de dióxido de carbono también durante las horas de vigilia); previniendo atelectasias; manteniendo permeable la vía aérea superior, y previniendo, o por lo menos retrasando, la aparición de las complicaciones cardíacas de la IRC.

Indicaciones de ventilación no invasiva en la insuficiencia respiratoria crónica

Enfermedades del sistema nervioso central con alteración del centro respiratorio:

• Congénitas (malformaciones del sistema nervioso central, Arnold-Chiari, siringomielia, etc.)
• Adquiridas (tumores cerebrales, malformaciones vasculares, etc.)
• Mielomeningocele

Trastornos respiratorios durante el sueño:

• Síndrome de apneas e hipopneas del sueño
• Hipoventilación alveolar central primaria (síndrome de Ondine)
• Hipoventilación alveolar central secundaria (síndrome de Pickwick, obesidad mórbida)
• Síndrome de Prader Willi, Williams y otros.

Anormalidad de la caja torácica y de la columna vertebral

• Congénitas
• Cifoescoliosis
• Acondroplasia

Enfermedades neuromusculares con afección de los músculos respiratorios

• Enfermedades de la segunda motoneurona (atrofia muscular espinal, etc.)
• Síndrome de Guillain-Barré
• Enfermedades o daño del nervio frénico (Charcot-Marie-Tooth, iatrogénicas)
• Miastenia gravis y otros síndromes miasténicos congénitos
• Miopatías (congénitas, inflamatorias, enfermedades de depósito, etc.)
• Distrofias musculares
• Distrofia miotónica
• Secuelas de lesiones traumáticas de la médula espinal

Enfermedades de la vía respiratoria superior

• Síndrome de Pierre Robin (y otras micrognatias)
• Síndrome de Down

Enfermedades respiratorias del tracto inferior y del parénquima

• Displasia broncopulmonar
• Fibrosis quística
• Enfermedades fibrosantes pulmonares
• Traqueomalacia

Criterios de inicio de la ventilación no invasiva en la unidad de cuidados intensivos pediátricos

Los factores descritos para recomendar el inicio de la VNI en la UCIP son la acidosis respiratoria, la falta de mejoría durante las primeras 2 h de uso de VNI en planta y la etiología de la insuficiencia respiratoria (neumonía, asma).

• Insuficiencia respiratoria aguda que requiere una fracción inspirada de oxígeno (FiO2 ) > 0,4.
• Apneas.
• pH < 7,3 inicial o tras 2 h de VNI efectiva en la planta.

Metodología en el paciente agudo

La insuficiencia respiratoria tipo 1 se caracteriza por alteraciones de la ventilación/perfusión sin hipoventilación alveolar. En los niños, suele presentarse en pacientes con neumonía, edema agudo de pulmón, traumatismo torácico y síndrome de dificultad respiratoria neonatal o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

Indicación

La mejoría fisiológica lenta con VNI limita el uso de esta técnica en la IRA tipo 1; a pesar de todo, y en especial en el niño mayor de 1 año, se puede utilizar con seguridad. Algunos autores han demostrado como factor predictivo negativo su uso en pacientes con PaO2 /FiO2 < 150. Con base en estos datos, el criterio de inicio de la VNI no debe establecerse como en la ventilación mecánica convencional (VMC) mediante la gasometría arterial (pO2 < 60 mmHg con FiO2 = 0,5).

La VNI no es un sustituto de la ventilación convencional, sino un tratamiento intermedio para reducir las posibilidades de llegar a necesitarla, así que se deberá utilizar nuevos criterios, diferentes y más precoces que los utilizados para la VMC. El inicio precoz de medidas que optimicen la oxigenación es especialmente importante en enfermedades de las que sepamos que por la simple administración de oxígeno no se compensa la insuficiencia respiratoria.

Selección de interfase

Debe ser el modelo buconasal que se adapte mejor a la cara del paciente o en pacientes adolescentes el modelo facial completo. A falta de estudios controlados y basándonos en experiencias puntuales, la interfase tipo casco con un respirador convencional o específico para dicha interfase puede ser una última opción válida en el paciente pediátrico. La interfase nasal puede probarse en lactantes o en pacientes mayores de 10 años colaboradores y cuando las fugas en la interfase buconasal sean demasiado elevadas y el paciente no esté cómodo.

Selección de respirador

La elección ideal es un respirador de VNI con mezclador de oxígeno o, en su defecto, respiradores convencionales con módulo de software para VNI. En estos últimos respiradores debemos evitar las interfases Vented o con válvula antiasfixia.

Selección de modalidad

En estos pacientes, a priori podría ser suficiente el uso de una CPAP para conseguir el reclutamiento alveolar, como se observa en el síndrome de dificultad respiratoria neonatal; pero dado que la mayoría de los pacientes ingresan en la UCIP con criterios de intubación, suelen necesitar modalidad S/T o PS para apoyar a la musculatura inspiratoria y reducir más rápidamente el trabajo respiratorio.

• La insuficiencia respiratoria tipo 2 se caracteriza por la hipoventilación alveolar; suele ocurrir en cuadros con afectación del impulso respiratorio, obstrucción de la vía aérea, debilidad neuromuscular, anomalías de la pared torácica y obesidad mórbida.

Selección de interfase

La mascarilla nasal se tolera bien, pero requiere un proceso de adaptación, dado que el paciente tiene que mantener la boca cerrada para evitar las fugas en el circuito. Este proceso de adaptación acostumbra a ser lento, aunque puede oscilar entre sólo unos minutos y varios días. Si el paciente está hipoxémico, es menor de 6 años o es poco colaborador, será mejor iniciar la VNI con una interfase buconasal.

Selección de respirador

Como opción preferida, se utilizan respiradores de presión específicos de VNI por sus mejores sincronización y compensación de fugas. En lactantes menores de 3 meses, se consigue mejor sincronización inspiratoria con algunos modelos de respiradores de ventilación mecánica con módulo de VNI.

Selección de modalidad

En la mayoría de estos pacientes, la etiología de la hipoventilación (fallo de bomba) implica que se administren 2 niveles de presión (S/T respirador de VNI, PS o PC en respiradores convencionales). En caso de obstrucción de la vía aérea, se trata de mantener abierta la vía aérea y corregir la hipoventilación. También se ha demostrado en lactantes con bronquiolitis que el uso de CPAP puede ser suficiente para disminuir el trabajo respiratorio y mejorar la hipercapnia

METODOLOGÍA EN EL PACIENTE CRÓNICO

Selección de interfase

En general, por su mayor comodidad, su menor espacio muerto y su seguridad, se prefieren las interfases nasales; en niños con lesiones cutáneas en el puente nasal, se pueden utilizar interfaces tipo Adams.

Selección de respirador

Selección de modalidad Se realizará en función de la afección. Las apneas obstructivas se suelen manejar bien con una CPAP. Las demás enfermedades suelen precisar una modalidad S/T. Sólo ocasionalmente en pacientes con afección restrictiva grave es necesario utilizar modalidades mixtas o volumétricas para garantizar la entrega de un volumen corriente adecuado. En función de la edad del niño, se utilizan diferentes recursos para conseguir su colaboración en las fases iniciales (mirar dibujos animados, jugar con videoconsolas o esperar a que se duerma para colocar la interfase a los más pequeños, entre otras)

Motorización

La motorización clínica es el punto clave para valorar la eficacia de la técnica. Debe ser continua especialmente durante las primeras 4-6 h. Se debe vigilar estrechamente el trabajo respiratorio y la polipnea, que deben disminuir cuando la técnica es eficaz; la frecuencia debe mejorar aproximadamente en 1-2 h, especialmente en los pacientes hipoxémicos (frecuencias < 10 rpm se correlacionan con fracaso de la técnica).

En la práctica, para valorar la oxigenación en estos pacientes se utiliza la monitorización continua no invasiva por pulsioximetría, dado que es fiable y no invasiva. La monitorización transcutánea de CO2 nos permite evaluar la ventilación. Los valores medidos de CO2 transcutánea son más elevados que la PaCO2. Actualmente, la mayoría de los ventiladores proporcionan datos del volumen corriente recibido por el paciente y las fugas y muestran información visual de la sincronización. Todos estos datos permiten afinar los parámetros en las situaciones de mayor complejidad.

Retirada de la ventilación no invasiva

La retirada de la VNI no se ha estudiado de forma sistematizada. En la mayor parte de los trabajos se recomienda mantenerla el máximo posible durante las primeras 24 h del tratamiento y empezar a valorar períodos de descanso (para comidas, fisioterapia, administración de fármacos, baño, etc.) en función de criterios clínicos.

Causas de fracaso de la ventilación no invasiva (VNI)

• Indicación inadecuada
• Selección inadecuada de la interfase, el respirador o los parámetros
• Desincronización con el respirador
• Incapacidad de mejorar los síntomas-signos (no mejora la frecuencia respiratoria, no disminuye la FiO2)
• Imposibilidad de mejoría gasométrica
• Progresión de la enfermedad (incremento de la hipoxemia, nuevas atelectasias)
• Aparición de complicaciones no manejables en VNI (p. ej., secreciones abundantes)
• Aparición de contraindicaciones (reducción de la conciencia, deterioro hemodinámico)
• Que los padres deseen abandonar el tratamiento

Referencias bibliográficas

1. Romero, G., García, G., Chust, J., & Martínez, M. (2010). Ventilación no invasiva. Archivos de Bronconeumología, 46, 14-21.
2. Pons, M. (2008). Ventilación no invasiva en niños. Anales de Pediatría Continuada, 6(6), 330-338.
3. Sanchez, A.;  Elorza, D.; Perez, J. (2009). Ventilación mecánica no invasiva. Presión positiva continua en la vía aérea y ventilación nasal.Neonatologia. Recuperado de: http://appswl.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=80000474&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=51&ty=5&accion=L&origen=apccontinuada&web=www.apcontinuada.com&lan=es&fichero=v7n1a374pdf001.pdf&anuncioPdf=ERROR_publi_pdf